Боль в горле: вирусная, бактериальная или «крикливая»? Можно ли их различать по симптомам?

Введение: почему к лечению горла нельзя применять один шаблон

Анатомически наша глотка и миндалины представляют собой важнейший форпост иммунной системы – так называемое лимфоэпителиальное глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера. Именно здесь происходит первое столкновение организма с любыми внешними угрозами: вирусами, бактериями, аллергенами или физическими раздражителями (холодным воздухом, пылью, акустическими перегрузками) [1].

Из-за такого огромного количества триггеров боль в горле является одним из поводов для обращения к врачу или визита в аптеку. Однако глобальная проблема заключается в том, что пациенты склонны лечить любой дискомфорт без рекомендации врача и часто необоснованно прибегая к антибиотикам.

Давайте разберем три главных сценария развития болевого синдрома в горле:

Сценарий № 1: Вирусный

В 85–90 % случаев всей боли в горле дискомфорт при глотании вызывают вирусы: риновирусы, аденовирусы, вирусы парагриппа или респираторно-синцитиальный вирус [2].

Патогенез и развитие симптоматики

Механизм развития болезни начинается с того, что вирусная частица оседает на слизистой оболочке ротоглотки. В отличие от бактерий, вирусы являются внутриклеточными паразитами. Они проникают сквозь мембрану здоровой клетки мерцательного эпителия, встраиваются в ее генетический аппарат и заставляют синтезировать новые вирусные копии. Когда клетка истощается, она разрушается, высвобождая тысячи новых патогенов и огромное количество медиаторов воспаления (цитокинов и гистамина) [3].

Развивается местное воспаление: кровеносные сосуды слизистой расширяются, возникает отек и гиперемия (покраснение). Пациенты описывают симптомы вирусной боли в горле как чувство «песка», непрекращающееся першение, сухость и зуд, заставляющий постоянно откашливаться.

Главная отличительная черта этого сценария – системность. Вирус редко поражает только одну анатомическую зону. Классические признаки вирусной боли в горле практически всегда сопровождаются сопутствующими явлениями [2]:

• Обильная ринорея (заложенность носа и выделение прозрачной слизи).
• Слезотечение и резь в глазах (особенно характерно для аденовирусной инфекции).
• Осиплость голоса из-за нисходящего отека гортани (ларингит).
• Сухой или влажный кашель.
• Температура тела при этом чаще всего остается субфебрильной (около 37,2–37,8 °C).

Сценарий № 2: Бактериальный

Бактериальное поражение миндалин (острый стрептококковый тонзиллит) встречается гораздо реже – примерно в 10–15 % случаев у взрослых, но именно оно несет наибольшую угрозу тяжелых осложнений [2]. Главным возбудителем здесь выступает бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА).

Патогенез и развитие симптоматики

Бактерия, в отличие от вируса, не проникает внутрь клетки. Она колонизирует поверхность небных миндалин (гланд) и начинает активно выделять агрессивные экзотоксины (стрептолизин O и S). Эти токсины буквально расплавляют окружающие ткани и эритроциты крови. В ответ на это организм стягивает в очаг миллионы лейкоцитов (нейтрофилов), которые поглощают бактерии и гибнут. Скопление этих погибших клеток, бактерий и разрушенных тканей образует гнойный экссудат [1].

Именно поэтому бактериальная боль в горле кардинально отличается от вирусной. Она локализована, симметрична (или ярко выражена с одной стороны) и обладает невероятной интенсивностью. Специфические симптомы бактериальной боли в горле включают тяжелую дисфагию – состояние, при котором пациент физически не может проглотить даже собственную слюну из-за режущей боли, отдающей в уши.

Еще одни важные признаки бактериальной боли в горле – это строгая изолированность процесса. Бактерия «бьет» точечно, поэтому у пациента, как правило, абсолютно чистое носовое дыхание и нет кашля, но при этом присутствует жесточайшая интоксикация всего организма.

Чек-лист дифференциальной диагностики

В мировой клинической практике для быстрой постановки диагноза без лабораторных анализов врачи используют шкалу МакИсака (модифицированную шкалу Центора) [4]. Чтобы не пропустить опасное состояние, требующее обязательного назначения системных антибактериальных препаратов, запомните классические симптомы бактериальной ангины:

• Внезапное и острое начало с фебрильной лихорадкой (температура тела стремительно поднимается выше 38,5–39 °C).
• Наличие гнойного экссудата: при осмотре в зеркале на ярко-красных, отекших миндалинах отчетливо видны беловатые, желтые налеты или плотные пробки в лакунах (криптах).
• Болезненность и значительное увеличение переднешейных лимфатических узлов (они прощупываются под челюстью как плотные, болезненные шарики).
• Полное отсутствие кашля и насморка на фоне тяжелейшей боли при глотании.

Сценарий № 3: Механическая или «крикливая» боль (голосовое перенапряжение)

Помимо инфекционных агентов, наша глотка и гортань ежедневно подвергаются колоссальным физическим нагрузкам. Голосовые складки (которые в быту чаще называют связками) – это парные мышечно-эластические образования, расположенные в средней части гортани и покрытые нежной слизистой оболочкой.

Если человек долго говорит на повышенных тонах, выступает перед аудиторией без микрофона, плачет или кричит на холодном сухом воздухе, возникает острая акустическая фонотравма [5]. Из-за чрезмерного трения краев голосовых складок друг о друга происходит микроразрыв тончайших капилляров. Развивается острое асептическое воспаление тканей. Складки стремительно отекают, увеличиваются в объеме, теряют свою эластичность и больше не могут плотно смыкаться для извлечения чистого звука.

Специфическая перенапряжение связок боль кардинально отличается от инфекционных поражений:

• Дисфония (осиплость) или афония (полная потеря голоса): голос становится грубым, глухим, скрипучим, прерывается на полуслове, либо пациент может выдавить из себя только неестественный сип.
• Ощущение инородного тела: люди часто жалуются на стойкий «комок» в горле, который невозможно ни проглотить, ни откашлять.
• Специфический характер дискомфорта: боль носит не режущий или жгучий, а скорее саднящий, тянущий характер. Она может стихать в покое, но резко простреливать при попытке заговорить.
• Отсутствие признаков интоксикации: при акустической травме температура тела остается нормальной, нет насморка, налета на миндалинах или увеличения лимфоузлов.

Заключение: ответственность за свое здоровье

Умение дифференцировать поверхностное вирусное першение, опасную бактериальную агрессию и механическую усталость голосового аппарата – это основа безопасного подхода к здоровью. Не используйте антибиотики при малейшем дискомфорте. Обеспечьте связкам покой, организму – достаточное количество жидкости, а лечение доверьте компетентным специалистам.